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Queremos conocerte un poco antes de comenzar.

Estas preguntas nos ayudan a comprender qué estás necesitando actualmente y a orientarte hacia la propuesta más adecuada.

Completar este formulario no constituye una admisión automática ni reemplaza una entrevista profesional.

Sobre vos Qué estás atravesando Acompañamiento Cobertura Qué necesitás hoy

01

Sobre vos

Nombre y apellido *

Edad *

Fecha de nacimiento

Localidad de residencia *

¿Cuál?

Teléfono / WhatsApp *

Correo electrónico

Nombre y apellido del adulto responsable

Vínculo

Teléfono del adulto responsable

02

Qué estás atravesando

¿Qué te gustaría trabajar o qué te lleva a consultar en este momento?

¿Cuál de estas opciones describe mejor lo que estás atravesando actualmente?

Ansiedad o preocupación Tristeza o desánimo Estrés o sobrecarga Dificultades familiares Dificultades de pareja o vínculos Duelo o pérdida Cambios importantes en mi vida Dificultades relacionadas con estudio o trabajo Autoestima / autoconocimiento Regulación emocional Soledad o aislamiento Necesito orientación y no sé exactamente qué me pasa Otra situación

Contanos brevemente cuál

¿Desde cuándo sentís que esta situación te está afectando?

Hace algunos días Algunas semanas Algunos meses Más de un año No estoy seguro/a

¿Cómo está afectando actualmente esta situación tu vida cotidiana?

Poco Moderadamente Bastante Mucho / me está resultando difícil sostener mis actividades habituales

03

Acompañamiento actual

¿Actualmente realizás algún tratamiento psicológico o psiquiátrico?

No Psicoterapia Psiquiatría Ambos Otro

¿Tomás actualmente medicación vinculada con tu salud mental?

Sí No Prefiero conversarlo en la entrevista

04

Cobertura

¿Contás con obra social o cobertura de salud?

Sí No

¿Cuál?

05

Qué necesitás hoy

En este momento, ¿sentís que estás atravesando una situación de crisis o que necesitás ayuda urgente?

No No estoy seguro/a Sí

Si necesitás ayuda ahora

ENCUENTROS no reemplaza un servicio de urgencias.

Línea 135

Línea gratuita de acompañamiento en salud mental · Provincia de Formosa.

Ver más recursos de ayuda

¿Qué esperás encontrar en ENCUENTROS?

Comprender mejor lo que me pasa Herramientas para afrontar una situación Acompañamiento emocional Trabajar vínculos Desarrollar recursos personales Compartir con otras personas Todavía no lo sé Otro

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